Presentación del Itinerario 3:

SEPSIS

Dr. Luis Francisco Sáenz Mateos

Dr. Luis Francisco Sáenz Mateos. Coordinador del itinerario 3 SEPSIS
Especialista en Análisis Clínicos. Hospital General Universitario Rafael Méndez. Lorca. Murcia.

Dr. Sáenz Mateos, ¿por qué es importante el tema de la sepsis?
Las infecciones constituyen un problema de salud pública a nivel mundial que se asocia con una elevada morbi-mortalidad, la infección grave representa un reto tanto en los servicios de urgencias, como las Unidades de Cuidados Intensivos, en los que la forma de infección más severa, asociada a la presencia de disfunción orgánica, la sepsis, es la causa principal de muerte en las unidades no coronarias.

Del mismo modo, la sepsis puede aparecer en pacientes ingresados y puede pasar desapercibida hasta que su gravedad hace complejo el tratamiento.

La variabilidad en los datos de mortalidad es alta, dado que esta dependerá de numerosos factores: severidad, tipo de paciente, lugar y ámbito el estudio. Además factores de tipo social, económico, político e incluso climatológico, difíciles de medir con los métodos actuales, pueden condicionar la epidemiología de la sepsis.

Hemos incluido este itinerario porque ha sido uno de los más solicitados por los profesionales dentro de la encuesta realizada el pasado año. ¿Por qué es relevante para los especialistas de laboratorio?
Esta patología de múltiples escenarios y actores requiere colaboración (equipo), y además el proceso se desarrolla en un breve espacio de tiempo. El laboratorio clínico, para los que creemos en él como agente activo e integrador, puede y debe jugar un papel fundamental.

Además el enfoque de la sepsis requiere de un laboratorio transversal  que cubra la actividad urgente, capaz de integrar aspectos tanto microbiológicos, como bioquímicos, hematológicos e inmunológico: un enfoque de medicina de laboratorio.

¿Cómo está estructurado el itinerario?
Los eventos formativos están orientados desde varias perspectivas.

Una mesa que plantea enfoques innovadores en relación a la sepsis, una aproximación epidemiológica, la inmunopatogenia y las técnicas de big data e inteligencia artificial enfocadas a un diagnóstico más precoz y con menos falsos positivos de los enfoques clásicos.

Un curso que recoge la experiencia que todo profesional de laboratorio debe conocer en relación a diagnóstico desde el punto de vista bioquímico y microbiológico.

Un rol play sobre la puesta en marcha del código sepsis integrando a los diversos actores del sistema sanitario.

Los ponentes, profesionales de prestigio con amplio recorrido en el tema proceden de toda España (Andalucía, Baleares, Castilla-León, Madrid y Murcia) y de diversas especialidades (Análisis/Bioquímica, Microbiología, Medicina Intensiva, Medicina de Urgencias). Se busca ese enfoque global y de trabajo conjunto que la sepsis necesita.

El jueves está programada la Mesa “Enfoques innovadores en la gestión de la sepsis”. ¿Qué puede contarnos de esa mesa?

La búsqueda de mayor sensibilidad y especificidad en un tiempo corto requiere nuevos enfoques. El objetivo de este simposio es dotar de información a los profesionales sanitarios que pertenecen a los grupos multidisciplinares que abordan la Sepsis sobre los nuevos métodos inmunológicos y las nuevas tecnologías como Big Data e Inteligencia Artificial, que reducen la variabilidad comentada y permita una clasificación correcta de los casos de sepsis

A modo de introducción del itinerario, el Dr. Luis García de Guadiana Romualdo,  del Servicio de Análisis Clínicos del Hospital General Universitario Santa Lucía (Cartagena), nos hablará de la epidemiologia e importancia de la sepsis a nivel mundial y de la definición de sepsis y su evolución a lo largo del tiempo.

Dr. Luis García de Guadiana Romualdo

¿Qué destacaría de su ponencia?
La OMS reconoce la sepsis como un problema de salud a nivel mundial, pero su epidemiología es actualmente desconocida, principalmente por la falta de evaluación del impacto de la nueva definición Sepsis-3. A esta limitación se suman otras como la retrospectividad de la mayoría de estudios publicados, la variabilidad asociada a la codificación del proceso en la historia clínica o la falta de estudios en países no desarrollados, factores todos ellos que contribuyen a una gran variabilidad en los resultados finales.

Pero quizás el aspecto más importante que trataremos sea como se define la sepsis y como su definición ha evolucionado a lo largo del tiempo. Desde la publicación de la definición Sepsis-3, que no incluye a los biomarcadores, se ha generado un gran debate sobre su idoneidad e incluso algunos autores han cuestionado su implantación. Una de las principales limitaciones que se achaca a la nueva definición es la imposibilidad de detectar a aquellos pacientes en transición desde la infección a la sepsis, precisamente una de las dos medidas generales que la OMS recomienda para la prevención de la sepsis. Por ello, diversos autores han propuesto han propuesto alternativas que incluyen la medida de BM, incluso algunos disponibles ya en la actualidad en plataformas automatizadas. Propuestas como “Presepsis”, “Sepsis 2.5” o “Sepsis 4” serán comentadas en el Congreso.

El Dr. David Andaluz Ojeda, del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, es Coordinador del Grupo de Trabajo Multidisciplinar en Código Sepsis del HCUV. Miembro del Código Sepsis Español. Miembro del Grupo de Trabajo en Infecciones y Sepsis (GTEIS) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).

Dr. David Andaluz Ojeda

Su ponencia se titula Inmunopatogenia en la sepsis: nuevo abordaje para un viejo problema.

¿A que nos referimos al hablar del papel de la inmunopatogenia en la sepsis?

Estudios recientes demuestran con un porcentaje importante de pacientes sépticos presentan alteraciones inmunitarias, tanto en inmunidad innata como adaptativa que además condicionan un peor pronóstico.

Se está empezando a clasificar la sepsis en distintos inmunofenotipos, lo que supone una nueva perspectiva en el tratamiento de esta enfermedad, de la misma forma que ocurre en el cáncer o en enfermedades autoinmunes, dando lugar a la llamada "medicina de precisión y personalizada.

El Dr. Marcio Borges. Unidad Multidisciplinar Sepsis. Medicina intensiva. Hospital Son Llátzer (Palma de Mallorca). Es coordinador de la Unidad Multidisiciplinar de Sepsis del Hospital Son Llàtzer de Palma de Mallorca y Miembro del Grupo Investigación Sepsis. IDISPA. Coordinador del Código Sepsis nos hablara sobre experiencia práctica del uso de técnicas de big data, inteligencia artificial y machine learning en la sepsis.

Dr. Marcio Borges

¿Qué papel va a jugar el Bigdata y la inteligencia artificial en el diagnóstico precoz de sepsis?
La detección automatizada de la sepsis desde las historias electrónicas, ha propiciado una más precoz identificación e inicio del tratamiento. Existen estudios que demuestran buena sensibilidad y menor especificidad, pero el mayor problema ha sido el bajo valor predictivo positivo (menor del 30%). Como consecuencia se producen avisos que son falsos positivos y ocasiona fatigabilidad del sistema de avisos.

En los últimos 3 años, se han publicado varias experiencias en la detección precoz de sepsis, utilizando técnicas de Big Data (BD), Inteligencia Artificial (IA) y Machine Learning (ML). Se incluyen diferentes datos desde diversas bases de datos, con datos estructurados y no estructurados (estos últimos son obtenidos desde los informes con texto libre). Estas técnicas han propiciado excelentes sensibilidades, especificidades, altos valores predictivos positivos e incluso se han alcanzado áreas bajo la curva (AUC) de 0,96 en la detección de sepsis. Pero hay limitaciones, ya que la mayoría de los estudios son retrospectivos, y utilizan los informes de alta para enseñar los algoritmos (si tiene o no sepsis) con la limitación de que hasta un 50% de los informes de alta infradiagnostican a los pacientes con sepsis.

¿Cuál es su experiencia en el tema?
Nuestro grupo ha realizado un estudio retrospectivo desde 2014 hasta 2018 con más de 220.000 pacientes con y sin sepsis incluidas, generado un modelo con excelente AUC. En la actualidad con la finalidad de validar nuestro modelo nos encontramos en pleno desarrollo de un estudio prospectivo.

El viernes 25 de Octubre 2019 tiene lugar el Curso “Laboratorio y Sepsis”.
El curso plantea conocer el manejo de esta patología desde el punto de vista Bioquímico y Microbiológico con actualización de los actuales marcadores y descripción de nuevas tecnologías para su detección precoz.
Todo profesional de laboratorio debe conocer una serie de conceptos básicos sobre esta patología: la nueva definición Sepsis-3 y el desempeño que se espera del especialista de medicina de laboratorio dentro de las áreas bioquímica y microbiológica

Dr. Luis García de Guadiana Romualdo. ¿Cuáles son las aportaciones que desde el área de Bioquímica podemos hacer en el diagnóstico y manejo del paciente con sepsis?
A pesar de la numerosa bibliografía que demuestra la utilidad de los biomarcadores en el manejo del paciente con sepsis, resulta curioso cómo, a diferencia de marcadores como la troponina en el síndrome coronario agudo, dicha utilidad apenas se ve reflejada en las Guías Clínicas.

Sin embargo, nuestra práctica diaria nos demuestra como biomarcadores como la procalcitonina son requeridos por los clínicos como criterio de apoyo al diagnóstico de sepsis y para el seguimiento del paciente una vez ingresado. Por ello, es importante que los profesionales del laboratorio conozcamos las principales utilidades de estos marcadores (diagnóstico, estratificación del riesgo y monitorización de la terapia antibiótica), sus fortalezas y también sus limitaciones. En el Congreso incidiremos nuevamente en la utilidad de la procalcitonina, de amplia implantación en los laboratorios españoles, y marcadores que, sin poder ser calificados como novedosos, como MR-proADM, tienen una escasa implantación a pesar de su utilidad pronóstica, ampliamente demostrada en diferentes ámbitos asistenciales. Además, presentaremos nuevos biomarcadores para los que se dispone ya de metodologías automatizadas y susceptibles de ser implantados con tiempos de respuesta adecuados en nuestros laboratorios de urgencias, como la presepsina, pancreatic stone protein, calprotectina o suPAR, de los que ya se dispone de datos relativos a su utilidad en el paciente séptico.

El Dr. Fernando Cobo Martínez de la Unidad de Gestión Clínica de Microbiología y Parasitología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves (Granada) nos hablará de avances en el diagnóstico microbiológico de la sepsis.

Dr. Fernando Cobo Martínez

¿Podríamos incluir el MALDI-TOF como una tecnología disruptiva en microbiología en situaciones de infección grave como es la sepsis?.
La espectrometría de masas (Maldi-tof) es una herramienta diagnóstica útil para la identificación y caracterización microbiana basada en la detección de la masa molecular. La introducción de esta técnica en la práctica microbiológica ha supuesto una gran revolución debido a los enormes beneficios que aporta a nivel diagnóstico. El principal impacto en el diagnóstico clínico ha sido sin duda la RAPIDEZ en la identificación a un relativo bajo coste. Por otro lado, el impacto directo en la disminución de la mortalidad y la disminución del coste por ingreso hospitalario son otras de las características que hacen a esta técnica relevante en el campo de la microbiología.

Actualmente, su principal uso en microbiología clínica es la identificación o el tipaje de bacterias de cultivos positivos. Sin embargo, el espectro de microorganismos que pueden ser investigados se incrementa de forma permanente: aplicaciones en el terreno de la virología, micología y micobacteriología, así como el estudio de resistencias bacterianas han sido también desarrolladas y están abriendo nuevas perspectivas para el diagnóstico microbiológico.

¿Qué más opciones tenemos para la sepsis, desde la microbiología?
Existen algunas técnicas como Septic-Check para el diagnóstico de bacteriemia/sepsis que puede ser útiles en determinadas circunstancias.

Además, están siendo probados algunos tests moleculares para el diagnóstico rápido de bacteriemia/sepsis, constituyendo técnicas prometedoras complementarias de los métodos convencionales de laboratorio, pudiendo reducir el tiempo de tratamiento efectivo.

Por último, existen una serie de técnicas moleculares modernas basadas en la amplificación de ácidos nucleicos como Iridica, Septifast, Septitest y U-dHRM que pueden integrarse en el laboratorio de microbiología para alcanzar alta rentabilidad en el diagnóstico de sepsis.

El mismo viernes de 13:00 a 14:00 horas tendremos la sesión de Rol Play: “Hay que poner en marcha el código sepsis”.
Preguntamos a uno de sus participantes la Dra. María Jesús Domínguez García, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Jefe de Servicio de Urgencias Hospital Universitario de Fuenlabrada.

Dra. María Jesús Domínguez García

Como coautora del protocolo para el manejo de la sepsis y shock séptico en urgencias del Hospital Universitario Fuenlabrada. ¿Qué puede contarnos sobre la implantación código sepsis en urgencias?
El Servicio de Urgencias es una de las unidades con capacidad para identificar y dirigir adecuadamente estos pacientes. El tiempo es el elemento clave.

La necesidad de coordinar todos los niveles, desde las directrices de la Consejeria para normalizar el codigo, el papel de los servicios urgentes extrahospitalarios, nuestro propio servicio, el laboratorio, la UCI hacen necesaria una coordinación y juego entre los distintos roles para obtener los objetivos que persigue el código sepsis:

  1. La sospecha precoz (detección).
  2. La aplicación estructurada de un conjunto de medidas recomendadas para diagnosticar, monitorizar y tratar estos enfermos.
  3. La definición de unos indicadores asistenciales que permitan evaluar el cumplimiento de las recomendaciones y los resultados de la aplicación del código a nivel local y nacional.
En el Rol Play vamos a tratar de evidenciar los problemas a nivel de relaciones personales y de equipo que genera implementar este proceso. Trataremos de visualizar los distintos roles a través de un juego de rol.